Nación habilita a las obras sociales a restringir la cobertura: claves para entender la medida

Este lunes, el Gobierno nacionalestableció que a partir de ahora solo los médicos incluidos en las cartillas de las prepagas y obras sociales podrán emitir las recetas y órdenes médicas para los afiliados de planes cerrados.

La modificación fue informada a través de la resolución 3934/24 del Boletín Oficial y lleva la firma de Gabriel Gonzalo Oriolo, el titular de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

Claves para entender la nueva medida del Gobierno

La resolución impone nuevos cambios y limitaciones en las coberturas médicas que ofrecen las prepagas y obras sociales:

• La cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será solo en base a las órdenes realizadas por médicos que integren la cartilla correspondiente al plan que adquirió. La medida solo afecta a los afiliados de planes cerrados.
• En el caso de que se requiera una cobertura que incluya prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado deberían pasarse a un plan abierto, que suele ser de un mayor costo.
• La SSS solicita que las compañías de servicios médicos incorporen en cada plan la cartilla de prestadores donde se detalle los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco de ese plan.
• Deberán especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
• Se solicita una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera “eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.
• En el caso de que se cumpla todo lo anterior, los Agentes del Seguro de Salud podrán presentar su análisis para la autorización del pago de una práctica médica y/o un medicamento ante la Superintendencia.
• Estas medidas son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluidas las que se presenten de manera administrativa o judicial.
• En el caso de no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro que administra el Estado.

De cuánto será el aumento de las prepagas en noviembre

Las empresas de medicina prepagas empezaron a comunicar nuevos aumentos a sus afiliados para noviembre, que en algunos casos llegan a superar por el doble a la inflación mensual, siguiendo con los ajustes tras dejar de estar atadas a la variación de precios.

Las cuotas de las prepagas subirán el mes que viene entre el 3,9% y el 6,9% dependiendo de la empresa, ubicándose por encima del índice inflacionario de septiembre, que alcanzó el 3,5%, y de las estimaciones de octubre que arrojan una variación similar al último dato.

De esta manera, las firmas de medicina privada aplicarán el quinto aumento en los valores de sus planes tras quedar sin efecto la cautelar que impedía las subas por encima de la inflación y que dio vía libre para fijar la proporción de la actualización de precios desde julio.

Galeno: 6,9%

Hospital Italiano: 5,22%

Swiss Medical: 3,90%

Accord Salud: 6,9%

Desde Galeno explicaron el incremento, expresando que "el sector de Salud continúa atravesando un contexto muy complejo, con atrasos en el precio de sus cuotas y el consecuente desfasaje en el ajuste de los valores que se destinan a la red de prestadores e instituciones médicas”.

Ante lo descripto indicaron que se aplicará un ajuste del 6,9% en sus cuotas “con el firme compromiso de sostener la calidad médica y los servicios, así como para continuar con la mejora en los valores prestacionales tanto para profesionales médicos como para las instituciones”.

Por el lado de Accord Salud, justificaron la suba indicando que “esta modificación es necesaria para poder afrontar los costos de la infraestructura en salud que se han visto seriamente afectados por los aumentos en los precios de medicamentos, insumos y servicios médicos de nuestra red de prestadores instituciones”, asegurado que “nuestro esfuerzo compromiso permanente es poder seguir ofreciendo una cobertura médica de la más alta calidad”.

En el caso de Swiss Medical aportaron que “es importante mencionar que los incrementos realizados reflejan sólo de manera parcial los incrementos reales verificados en nuestra estructura de costos”.

En tanto que Hospital Italiano informó que “motiva este nuevo ajuste, el incremento en los costos en la atención sanitaria que viene ocurriendo en los últimos meses”, por lo que consideraron que “ante este escenario se requieren incrementos periódicos para generar un equilibrio económico-financiero que permita seguir prestando el servicio con la calidad de siempre”.