Una obra social deberá cubrir una cirugía de tobillo y devolver más de $830 mil a una familia

Una empresa de medicina prepaga deberá cubrir una cirugía de tobillo de un adolescente con discapacidad y reintegrar a su familia los gastos que tuvo que pagar para concretar la intervención. Así lo resolvió el juez civil que hizo lugar a una acción de amparo al considerar que la prestadora no pudo justificar el incumplimiento de sus obligaciones contractuales.

El fallo estableció que la empresa deberá afrontar los costos pendientes de la operación y devolver el dinero que los padres destinaron a estudios médicos y materiales ortopédicos. También deberá pagar intereses por esas sumas y reconocer otros gastos relacionados con el tratamiento, siempre que sean debidamente acreditados.

El adolescente tenía 15 años al momento de los hechos y contaba con un certificado de discapacidad debido a una afección neurológica que comprometía su pierna derecha y le provocaba dificultades para caminar. Desde pequeño atravesaba problemas de salud que requirieron distintos tratamientos y tres cirugías anteriores, realizadas en diciembre de 2015, diciembre de 2017 y junio de 2023. Sin embargo, las intervenciones no habían logrado resolver por completo su cuadro y necesitaba una nueva operación para mejorar su condición.

En julio de 2025, su médica tratante indicó una cirugía en el tobillo derecho que requería procedimientos específicos sobre el hueso y un tendón, además de materiales ortopédicos para concretarla. La profesional advirtió que la intervención debía realizarse con rapidez porque el adolescente todavía tenía cartílagos de crecimiento activos.

Esa condición era importante para el resultado de la operación y podía verse comprometida si el tratamiento se demoraba. En la historia clínica remarcó que era “imperioso efectuar la intervención con premura”.

La cirugía fue programada para el 25 de agosto de 2025 en la institución especializada FLENI. Ante la necesidad de avanzar con el procedimiento, la familia inició los trámites para conseguir que la empresa de medicina prepaga cubriera los costos.

Tres reclamos antes de acudir a la Justicia

Los padres solicitaron la cobertura en tres ocasiones. El primer pedido fue presentado por internet el 23 de julio de 2025. Luego, el 29 de julio, enviaron una carta documento y, finalmente, realizaron una nueva gestión a través de la plataforma de la empresa el 6 de agosto.

Ante la falta de una solución, decidieron presentar una acción de amparo para exigir que la prestadora cumpliera con sus obligaciones. Durante el juicio, la empresa reconoció que existía un contrato de medicina prepaga con el adolescente, pero argumentó que la cobertura debía brindarse a través de profesionales incluidos en su cartilla.

Según su postura, el paciente pretendía atenderse con un prestador que ya no formaba parte de esa nómina y, por ese motivo, consideraba que no estaba obligada a pagar la intervención. Sin embargo, el juez entendió que la empresa debía demostrar que las condiciones contractuales justificaban su posición y presentar las pruebas que respaldaran las respuestas que aseguró haber dado a los reclamos.

La empresa no presentó la documentación requerida

Uno de los puntos centrales del fallo fue que la prestadora no aportó la documentación que el juzgado le había solicitado durante el proceso. La empresa había fundamentado su defensa en las condiciones del contrato y en las supuestas respuestas enviadas a la familia. No obstante, cuando fue intimada a presentar esos elementos, no cumplió con el requerimiento.

El juez recordó que, por tratarse de una proveedora de servicios, tenía la obligación de aportar las pruebas que estaban en su poder y colaborar para esclarecer lo sucedido. En ese sentido, concluyó que la demandada “no demostró ninguna causa justificante del incumplimiento contractual”.

Sebastian Fariña Petersen

Para el magistrado, la falta de pruebas impedía sostener la explicación presentada por la empresa y respaldaba el reclamo de la familia. También consideró que la situación afectaba el derecho a la salud del adolescente y justificaba la intervención judicial mediante una vía rápida.

La familia pagó casi un millón de pesos

Mientras avanzaba el reclamo, la familia no podía postergar indefinidamente la operación. La urgencia médica y la necesidad de contar con los materiales específicos llevaron a los padres a afrontar parte de los costos con dinero propio.

Durante el proceso se dictó una medida cautelar que obligó a la empresa a cubrir algunas prestaciones. Sin embargo, esa respuesta fue parcial y no evitó que los progenitores tuvieran que pagar determinados gastos.

Según la documentación incorporada al expediente, el 22 de agosto de 2025 desembolsaron $641.188,73 para adquirir los materiales ortopédicos necesarios. El 29 de agosto pagaron otros $190.308,37 por un estudio de laboratorio.

Ambos gastos sumaron $831.497,10.

El juez ordenó que la empresa reintegre ese dinero, con intereses calculados desde las fechas en que se realizaron los pagos hasta el momento de la devolución.

Además, dispuso que la prestadora reconozca otros gastos vinculados con la intervención, como exámenes prequirúrgicos, estudios complementarios de admisión y traslados, siempre que la familia presente comprobantes que permitan verificar los montos y las fechas.

La protección especial por discapacidad

Otro aspecto importante de la sentencia fue la situación particular del paciente. El adolescente contaba con una protección especial por tres motivos: era menor de edad, usuario de un servicio brindado por una empresa y una persona con discapacidad.

El magistrado definió esa situación como una “triple tutela preferente”, que obliga a considerar especialmente sus derechos al resolver el conflicto. En su análisis, recordó que la legislación nacional establece un sistema de prestaciones básicas para garantizar la atención integral de las personas con discapacidad. Ese marco contempla tratamientos, rehabilitación y elementos ortopédicos necesarios según las indicaciones médicas.

El fallo hizo referencia a las leyes nacionales 24.901 y 26.682, que regulan las prestaciones básicas para personas con discapacidad y las obligaciones de las empresas de medicina prepaga.

Según explicó el juez, ese sistema busca garantizar el acceso a la salud sin discriminación y brindar cobertura integral a las necesidades de los beneficiarios con discapacidad. Por eso, consideró que la discusión sobre los prestadores incluidos en la cartilla no alcanzaba para justificar la falta de cobertura en las circunstancias acreditadas.

La sentencia estableció que la empresa deberá cumplir las obligaciones pendientes en un plazo de diez días. La orden incluye la cobertura económica de la cirugía de tobillo y de los materiales ortopédicos indicados, el reintegro de los $831.497,10 con intereses y el pago de otros gastos relacionados con la intervención que sean debidamente acreditados. Además, las costas del juicio quedaron a cargo de la demandada.